Во текот на три дена од 16 до 18 ноември 2019 година во Филаделфија се одржа конгресот на Американската срцева асоцијација на кој се презентирани резултати од над 26 студии кои значајно го менуваат пристапот кон лекувањето на кардиоваскуларните болести. Клучните резултати од студиите со најзначајни сознанија се презентирани во следниот текст.

Клинички студии I: Нови пристапи за редукција на ЛК ризик

DAPA-HF – Dapagliflozin and Prevention of Adverse-Outcomes in Heart Failure Trial (DAPA-HF): Резултати кај пациенти без дијабет тип 2

Клучни наоди: DAPA-HF е прва прогностичка студија со SGLT2 инхибитор кај пациенти со срцева слабост и редуцирана левокоморна ежекциона фракција (HFrEF), со и без дијабетес мелитус тип 2. Дапаглифозин е  одобрен лек за подобрена гликемиска контрола кај пациенти со дијабетес мелитус тип 2.

Резултатите од студијата покажаа значајна редукција на КВ смртност за 18% (p=0.0294) и редукција на влошена срцева слабост за 30% (p<0.0001) кај пациенти третирани со дапаглифозин. Лекот ги подобрил и симптомите на срцева слабост кај пациентите со и без дијабетес мелитус тип 2. Вкупниот морталитет е намален за 17%. Неасаканите ефекти, како волуменска деплеција (7.5 вс. 6.8%) и влошување на ренална функција (6.5 вс. 7.2%) биле компарабилни во групата третирани со дапаглифозин во однос на плацебо. Хипогликемични настани биле ретки во двете групи (0.2 vs. 0.2%). Студијата го потврди корисниот ефект на SGLT2 инхибитор дапаглифозин со што се проширува палетата на лекови за третман и редукција на КВ морталитет кај пациенти со срцева слабост и редуцирна левокоморна систолна функција.

ORION-10: Safety and Efficacy of Inclisiran in Patients with ASCVD and Elevated LDL Cholesterol

Клучни наоди: Студијата укажува дека употребата на inclisiran, молекула во истражување која се аплицира два пати годишно субкутано, а представува мала молекула која интерферира со RNA (siRNA), доведува до двојна редукција на ЛДЛ холестерол вредностите кај популација на пациенти со атеросклеротично кардиоваскуларно заболување и покачен ЛДЛ холестерол во тек на 18 месеци споредено со плацебо. Студијата не покажа безбедносни ризици од овој третман. Студијата имплицира на значајна редукција на ЛДЛ холестерол кај пациенти кои се на агресивна трапија за редукција на липидните вредности, а кои не ги постигнуваат целните ЛДЛ холестерол вредности. Студијата не покажа зголемени безбедносни ризици.

COLCOT –The Colchicine Cardiovascular Outcomes Trial in Coronary Disease

Клучни наоди: Студијата рандомизирала  4.745 третирани со колхицин 0.5мг еднаш дневно (N = 2366)  во однос на плацебо (N = 2379). Пациентите се вклучени средно 13.5 дена по акутен миокарден инфаркт, а кај 93% е напрвена перкутана коронарна интервенција. Во период на просечно следење од 22.6 месеци пациентите третирани со колхицин имале сигнификантно помал ризик од појава на примарните несакани настани кои биле и примарни крајни цели на студијата (КВ смртност, реанимација поради срцев арест, миокарден инфаркт, мозочен удар, ургентна хоспитализација поради ангина или коронарна реваскуалризација)  за 23% и 34%. Редукцијата на несакани КВ збиднувања пред се се однесувала на редукција на ангина и мозочен удар, без значајна разлика во вкупната КВ смрт или миокарден инфаркт. Несаканите настани во групата третирани со колхицин биле ниски, со мало зголемување на поајва на пнеумонија споредено со плацебо (0.9 vs. 0.4%; P=.03), како и незначајно зголемување на појавата на дијареа (9.7% vs. 8.9%; P=.35). Оваа студија потврди дека третманот на инфламацијата го редуцира КВ ризик и позиционира колхицинот како широко достапен и релативно безбеден лек во нова клиничка апликација.

Клинички студии II: Резултати од Ischemia студијата: Да се интервенира или не?

ISCHEMIA – International Study of Comparative Health Effectiveness with Medical and Invasive  Approaches: Primary Report of Clinical Outcomes

   По 12 години собирање на податоци, на конгресот на Американската срцева асоцијација беа објавени резултатите на  најзначајната за овој конгрес ISCHEMIA студијата (International Study of Comparative Health Effectiveness with Medical and Invasive Approaches). Оваа студија даде клучен одговор на прашањето за типот на третман (медикаментозен во однос на инвазивен) кај пациенти со стабилна коронарна артериска болест и ЛКЕФ >35%, кои немаат заболување на главното стебло на левата коорнарна артерија (left main disease). Еден од клучните критериуми беше присуство на минимум умерена миокардна исхемија, проценета со неинвазивните техники за миокардна визуализација (стрес ехокардиорафија, миокардна перфузиона сцинтиграфија, магнетна резонанса со оптоварување, коронарен стрес тест).

         Вклучени се 5173 пациенти. Студијата покажа дека пациентитете со значајна, но стабилна КАБ умерена и тешка миокардна исхемија, имаат сличен исход со промена на животниот стил и оптимален медикаментозен третман како и пациентите третирани инвазивно (перкутана или хируршка реваскуларизација на миокардот), односно инвазивниот третман немал преднос кај овие пациенти во однос на мајорните срцеви збиднувања (срцева смрт, миокарден инфаркт, хоспитализација за нестабилна ангина пекторис, хоспитализација за срцева слабост или ресусцитација поради кардиак арест). Пациентите кои биле подвргнати на реваскуларизација имале подобар исход во однос на симптомите, односно подобар животен квалитет кај пациентите кои и покрај оптомалниот медикаментозен третман имале градни болки.

По двогодишното следење крајните цели на следење биле исти кај двете групи пациенти (оние третирани медикаментозно и со промена на животен стил и кај оние третирани инвазивно -9% vs. 9.5%)

       Студијата имплицира дека само пациентите кои остануваат симптоматски и покрај оптималниот медикаментозен третман кој вклучува аспирин, високи дози статини и третман на сите ризик фактори до целни вредности паралелно со промена на животен стил според последните препораки, имаат корист од инвазивно лекување за подобрување на животниот квалитет.

Процентот на процедурално асоциран миокарденинфаркт или мозочен удар бил екстремно низок. Процедурално асоцираниот миокарден инфаркт бил за 2% повисок првата година во групата третирани со инвазивен во споредба со пациентите на медикаментозен третман (5.3 vs. 3.4%)

Резултатите од ISCHEMIA студијата го менуваат пристапот кон третманот на пациенти кои немаат градни болки, а имаат хемодинамски значајна исхемија, со потенцирање на ефикасноста на оптималниот медикаментозен третман и промените на животниот стил, исхраната, физичката активност и прекинот на пушењето.

Студијата ќе продолжи со следење на пациентите наредни 5 години со цел детерминирање дали некоја двете тераписки стратегии имаат подобро преживување

ISCHEMIA-CKD – International Study of Comparative Health Effectiveness with Medical and Invasive Approaches in Chronic Kidney Disease (ISCHEMIA-CKD): Primary Results of Clinical Outcomes

ISCHEMIA Chronic Kidney Disease Sub-study

ISCHEMIA- CKD субстудијата вклучи субстудии за евалуација на двете тераписки стратегии (медикаметнозен во однос на инвазивен третман) кај пациенти со хронична бубрежна слабост кои имаат значајна, но стабилна КАБ.  Субстудијата покажа дека пациентите кои се подвргнати на интервентно лекување со реваскуларизација, немале редукција на ризикот од КВ смртност и миокарден нинфаркт. Ризикот од мозочен удар бил повисок кај оваа пациентите со хронична бубрежна слабост третирани инвазивно, иако мозочните удари веднаш по интервентниот третман биле ретки.

Ризикот за влошување на бубрежната и срцева функција по инвазивен третман бил повисок кај овие пациенти, со што му дава предност на медикаментозниот третман и кај пациентите со стабилна КАБ и хронична бубрежна слабост и присутна минимум умерена миокардна исхемија.

Клинички студии III: Контроверзии во современиот третман на аортна стеноза 

GALILEO – Global Comparison of a Rivaroxaban-based Antithrombotic Strategy Versus an Antiplatelet-based Strategy after Transcathether Aortic Valve Replacement to Optimize Clinical Outcomes

Клучни наоди: Во студијата се рандомизирани 1644 пациенти по успешна транскатетер импалтација на аортна валвула (ТАВИ) процедура поделени во две групи: антикоагулантна терапија со ривароксабан 10мг еднаш дневно плус апсирин 75 -100мг еднаш дневно во тек на 90 дена, следено со употреба само на ривароксабан. Другата група пациентите примале аспирин 75-100мг дневно заедно со клопидогрел 75мг еднаш дневно во тек на 90 дена, а потоа само аспирин 75-100мг. Примарните цели на следење биле вкупниот морталитет, мозочен удар, системска емболија, миокарден инфаркт, длабока венска тромбоза или симптоматска валвуларна тромбоза. Примарната безбедносна цел била појавата на животно загрозувачно мајорно крварење.

 Студијата не дала одговор за најдобриот антитромботичен третман на пациенти по успешна ТАВИ процедура.  Истата е прекината една година порано поради појава на поголема смртност и тромбемболички настани во групата пациенти третирани со ривароксабан во однос на групата со друга антитромбоцитна терапија (12.7% vs 9.5%; HR 1.35; 95% CI 1.01-1.81). Стапката на сериозни крварења била исто така повисока кај пациентите третирани со раивароксабан, особено појавата на мајорни ТИМИ крварења.

Според резутлатите од GALILEO студијата, кај пациентите без индикација за орална антикоагулантна терапија по ТАВИ процедура не се препорачува третман со новите орални антикоагулантни лекови (НОАК). Пациентите третирани со НОАК имале значајно субклиничко задебелување на аортните залистоци и редуцирана подвижност, што било асоцирано со полош  клинички исход, според резулатти од неколку предходи студии кај пациенти следени 90 дена по ТАВИ процедура.

RECOVERY – Early Surgery versus Conventional Management for Asymptomatic Severe Aortic Stenosis

Клучни наоди: Резултатите од оваа студија индицираат дека раниот хируршки третман кај пациенти со асимптоматска тешка аортна стеноза (AVA 0.75 cm², mean gradient ≥50 mm Hg, peak velocity ≥4.5 m/sec) резултира во подобрено преживување до 8 годишно следње во споредба со стратегијата на внимателно следење на пациентите. Ова се многу важни наоди кои се очекува да ги променат следните препораки за третман на пациентите со тешка аортна стеноза. Постојат обсервациони податоци дека пациентите со максимален трансвалвуалрен градиент >5 m/sec можат да имаат особена корист, посебно како имаат низок хируршки ризик. Овие резултати не се однесуваат на пациенти селектирани за ТАВИ процедура. Студијата исто така укажува дека следењето на асимптоматските пациенти со тешка аортна стеноза во тек на 8 години било без значаен премин кон хируршки третман (само двајца пациенти). Оваа група биле пациенти доминантно со бикуспидна аортна аортна стеноза, што може делумно да даде објаснување на овој наод. Исто така коронарен стрес тест бил користен селективно, што може да влијае на симптоматскиот статус на пациентите.

Клинички студии  IV: Интервентно лекување на пациенти со акутен коронарен синдром

TWILIGHT-ACS – Ticagrelor with Aspirin or Alone in High-Risk Patients after Coronary Intervention for Acute Coronary Syndrome

Помеѓу пациентите со акутен коронарен синдром (АКС) кои се третирани со перкутани коронарни интервенции, монотерапијата со тикагрелол го редуцирала ризикот за крварење во споредба со двојната антитромбоцитна терапија, без додатен исхемичен ризик. Во TWILIGHT-ACS субстудијата од 5,763 пациенти од главната ТWILIGHT студија која следи пациенти со НСТЕМИ, резутлатите се конзистентни со основнатастудија, која заклучува дека ефекттите од тикагрелол монотерапијата се униформни кај пациенти со различен профил на ризик, независно од презентацијата на акутниот коронарен синдром во форма на нестабилна ангина или НСТЕМИ.

COLCHICINE-PCI – Peri-procedural Colchicine in Percutaneous Coronary Intervention

     Студијата рандомизирlа 714 пациенти со 1,2мг колхицин орално во однос на плацебо, кои се дадени 1-2 часа пред коронарографијата. Повеќе од половина пациенти имале акутен коронарен синдром и комплексна коронарна артериска болест.  Не е најдена разлика во биомаркерскиот и инфламаторен одговор кај пациентите со акутен коронарен синдром во однос на елективните процедури, присуството или одсуство на перипроцедурална компликација или статусот на статинска терапија. Резултатите од оваа студија укажуваат дека оралната примена на колхицин пред перкутана коронарна интервенција, не ја редуцира процедура-поврзаната повреда на миокардот според промените на вредностите на високо сензитивниот тропонин ниту несаканите настани во тек на 30 дена. Третманот со колхицин го намалува инфламаторниот одговор со намалување на вредностите на IL-6 и hs-CRP еден по еден и 24 часа од перкутаната интервенција. Се смета дека времето на давање на лекот може да го објасни отсуството на влијанието на колхицинот врз големината на миокардната повреда. Потребни се повеке студии за детерминирање на дозите и времето на давање на колицин пред интервентната процедура

Клинички студии V: Предизвици во третман на срцева слабост

PARAGON-HF – Effects of Sacubitril/valsartan in Women Compared to Men with Heart Failure and Preserved Ejection Fraction Резултатите од студијата покажаа дека ангиотензин непилизин инхибиторот сакубитрил/валсартан  не довел до редукција на примарните цели на следењето во студијата (хоспитализација и КВ смртност) кај пациенти со срцева слабост и очувана левокоморна функција, но резултатите укачуваат дека постои корист кај одредена група пациенти како што е женската популација и пациентите со умерено редуцирана левокоморна ежекциона фракција (ЕФ 45%-50%), базирано на хетерогениот одговор на третманот. Студијата вклучила 4.822 пациенти рандомизирани со сакубитрил/валсартан и втора група пациенти третирани со валсартан. Среден период на следење бил 34 месеци. Третманот со сакубитрил/валсартан  бил асоциран со почеста хипотензија, но помалку хиперкалиеми и помалку ренална дисфункција во споредба со валсартанот. Сумирано резултатите од  PARADIGM-HF и PARAGON-HF  укажуваат на бенефит од  третманот со сакубитрил/валсартан  кај пациенти со умерено и тешко редуцирана систолна левокоморна фунцкија, што го потврдува хетерогениот ефект на лекот кај различен степен на редукција на левокоморната функција.